Création d'un nouveau taux de remboursement des médicaments

Un nouveau taux de remboursement a été instauré début 2010 avec la réapparition des vignettes orange. Cette diminution de la prise en charge de 35% à 15% concerne les médicaments dont le service médical rendu est jugé insuffisant ou faible par la Haute Autorité de Santé. Ce taux de remboursement de 15% avait déjà été testé sur les médicaments veinotoniques entre 2006 et 2008.

La liste des 594 spécialités concernées par cette mesure est consultable en cliquant ici. Parallèlement, la Mutualité Française prépare une liste des alternatives thérapeutiques aux médicaments soumis à un taux de remboursement de 15%. Cette liste sera accessible depuis cette page dès sa publication.

Quatre taux de remboursement sont donc en vigueur:

• La vignette blanche barrée correspondant à un taux de remboursement de 100% concerne les médicaments reconnus irremplaçables et coûteux
• La vignette blanche correspondant à un taux de remboursement de 65% concerne la plupart des médicaments courants
• La vignette bleue correspondant à un taux de remboursement de 35% concerne les médicaments dont le service médical rendu est modéré
• La vignette orange correspondant à un taux de remboursement de 15% concerne les médicaments dont le service médical rendu est faible ou insuffisant

Franchise Médicale

Une nouvelle franchise s’applique depuis le 1er janvier 2008 sur les médicaments, les actes dispensés par les auxiliaires médicaux et les transports sanitaires.

Le montant total de cette franchise est limité à 50 € par année civile.
Elle est prélevée en sus de la retenue forfaitaire de 1 euros sur les consultations et actes médicaux, les examens de radiologie et les analyses de laboratoire.

Les contrats responsables sont tenus de ne pas prendre en charge le montant de cette franchise.

Le montant prélevé est de :

• 0,50 € par boîte de médicaments ;
• 0,50 € par acte effectué par un auxiliaire médical mais au maximum 2 € par jour pour des actes réalisés par le même professionnel et pour le même patient ;
• 2 € par transport limité à 4 € par jour.

Elle n’est pas exigée pour les patients de moins de 18 ans au 1er janvier de l’année considérée ainsi que les femmes enceintes à partir du 6è mois et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle.

Forfait non remboursable de 1 euro par consultation

Depuis le 1er janvier 2005, les patients acquittent un forfait de 1 euro à chaque consultation et Acte médical.

A compter du 1er août 2007, si plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel de santé au cours de la même journée, votre caisse de Régime Obligatoire D’Assurance Maladie pourra prélever jusqu’à 4 euros contre 1 auparavant
Cette somme est déduite du montant remboursé par la Sécurité Sociale.

Sur une consultation de généraliste à 22 euros, l'assuré reçoit donc 14,40 euros de son régime obligatoire d'assurance maladie, au lieu de 15,50 euros.

Toutes les consultations sont concernées par cette franchise, y compris les consultations aux urgences non suivies d'hospitalisation et celles des malades en affection de longue durée (ALD), des titulaires du minimum vieillesse et des victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles.

Quelques cas d'exonération sont prévus, il s'agit :

• des femmes enceintes de plus de 6 mois ou venant d'accoucher,
• des mineurs,
• des bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire.

La responsabilisation du patient implique que cette contribution ne soit pas prise en charge par les organismes complémentaires.
De plus, la loi a prévu de pénaliser les contrats prenant en charge ce forfait par la suppression des avantages sociaux et fiscaux accordés aux contrats collectifs et aux contrats souscrits dans le cadre de la Loi Madelin (Travailleurs Non Salariés) ainsi que par la perte de l'exonération de la taxe sur les conventions d'assurance d'un montant de 7%.

C'est pourquoi, La Mutuelle Verte, ainsi que l'ensemble des acteurs, ne sauraient aller à l'encontre de la volonté de responsabilisation de la nation dans le recours aux soins en remboursant ce forfait.

Par ailleurs, notre fédération, la F.N.M.F (Fédération Nationale de la Mutualité Française), nous invite à ne pas rembourser ce forfait pour les raisons qu'invoquent notre président M. Jean-Pierre DAVANT (Position de la F.N.M.F. en détail : cliquez ici) ainsi que la F.N.M.I. (Fédération Nationale de la Mutualité Interprofessionnelle) lors de son congrès du 23 Octobre 2004.

Médecin traitant et parcours de soins coordonnés

Depuis le 1er janvier 2005, chaque assuré de plus de 16 ans doit choisir son médecin traitant et renvoyer le formulaire à sa caisse d'assurance maladie Obligatoire.

Il peut s'agir :

• soit d'un généraliste,
• soit d'un médecin hospitalier ou d'un médecin d'un centre de santé,
• soit d'un spécialiste.

Le médecin traitant coordonne les soins de son patient et est chargé de l'adresser à un autre médecin s'il le faut.
Un patient qui souhaite consulter de sa propre initiative un spécialiste en dehors de son médecin traitant sera pénalisé financièrement.

Un certain nombre de spécialistes ne sont pas concernés par cette mesure. Il s'agit :

• des pédiatres,
• des chirugiens dentistes,
• des gynécologues et des ophtalmologues pour une partie de leurs actes,
• des neuro-psychiatres et psychiatres pour les moins de 26 ans.

Au même titre que le forfait 1 euro, la diminution du taux de remboursement de la Sécurité Sociale ayant été mise en place afin d'inciter les assurés à une prise en charge coordonnée des soins, la Mutuelle Verte, ainsi que l'ensemble des acteurs de l'assurance maladie complémentaire, ne saurait aller à l'encontre d'une telle démarche en remboursant cette pénalité ainsi que les dépassements d'honoraires hors parcours de soins.
De plus le législateur a prévu de pénaliser les contrats prenant en charge la diminution du remboursement du Régime d'Assurance Maladie Obligatoire comme pour la participation forfétaire de 1€.

Retrouvez la position de la FNMF et la FNMI en détail en cliquant ici.

Déclaration Médecin Traitant - Téléchargez le formulaire...

La CMU et le Chèque santé

Réévaluation du plafond annuel de ressources ouvrant droit à l'attribution de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire à compter du 1er juillet 2010 et par conséquent du plafond de revenus pour l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (chèque santé).

Depuis le 1er juillet 2010, le plafond annuel de ressources ouvrant droit à l’attribution de la CMU Complémentaire est fixé à 7611 € pour une personne seule habitant la métropole, soit un plafond mensuel de 634 €. Ce plafond est majoré suivant la composition du foyer (50% pour la 2ème personne, 30% pour la 3ème et la 4ème personne, 40% pour les suivantes.) Ainsi, toute personne seule dont le revenu mensuel est compris entre 634 € et 761 € peut bénéficier d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé sous la forme d'un chèque santé à remettre à l'organisme complémentaire de son choix.

Les montants de l’aide à la complémentaire santé (ACS) varient en fonction de l’âge des personnes couvertes composant le foyer. Une modification est intervenue au 1er août 2009 avec la création d’une nouvelle tranche d’âge et la réévaluation des montants annuels de l’aide.

Concernant les dates d’application de ces nouveaux montants, toute décision prononçant le droit à l’ACS prise à partir du 1er août 2009 donne lieu à l’application des nouveaux montants annuels de l’aide, sans remise en cause de la date d’effet du droit à l’ACS.

La Loi de finances pour 2010 dans son article 133 modifie les montants de l'Aide à la Complémentaire Santé (ACS) en doublant le montant de l'aide pour les jeunes de 16 à 25 ans. Ces nouveaux montants annuels s'appliquent aux droits nouveaux et reconduits à compter du 1er janvier 2010. Ils ne s'appliquent pas aux droits en cours à cette date pour lesquels les montants annuels précédents continuent de s'appliquer jusqu'à la reconduction annuelle du droit.

Les formalités à effectuer :
Si vous pensez pouvoir bénéficier de cette aide, faites contrôler vos droits auprès de votre caisse de régime obligatoire d'assurance maladie. Vous devrez présenter le formulaire n° S 3715 intitulé "Aide pour une complémentaire santé" ainsi qu'une déclaration de ressources. Ce formulaire est téléchargeable sur le site de votre caisse d’assurance maladie. Il est également disponible auprès de votre caisse de régime obligatoire d'assurance maladie, des centres communaux d'action sociale (CCAS), des services sociaux, des associations agréées et des hôpitaux.

Votre caisse de régime obligatoire d'assurance maladie dispose de deux mois pour vous répondre. Passé ce délai, une absence de réponse de votre caisse vaut refus.

En cas d'accord, votre caisse vous remettra un chèque santé.
Cette attestation devra alors être produite à La Mutuelle Verte dans un délai de 6 mois.
Ainsi, le montant de cette aide à l'acquisition d'une complémentaire santé viendra en diminution du montant total de votre cotisation (dans la limite de celle-ci).

Le Parlement a intégré des dispositions pour que cette aide à la mutualisation ne bénéficie qu'aux contrats, dits "responsables", qui répondent à des exigences de responsabilité et de solidarité.

Ces contrats, mis en place depuis le 1er janvier 2006 doivent notamment :

• ne pas rembourser la franchise de 1 euro par consultation (voir plus haut),
• ne pas compenser la baisse de remboursement qui sanctionnera les patients en cas de consultation hors du parcours de soins coordonnés (sans passer par son médecin traitant).

Tous les contrats proposés par La Mutuelle Verte répondent à ces exigences et vous permettent de bénéficier du crédit d’impôt.

Plus d'infos : www.cmu.fr

La taxe sur le chiffre d'affaires des organismes complémentaires santé

Comme prévu dans l'article 12 de la loi de financement de la sécurité sociale 2009, la taxe sur le chiffre d'affaires des organismes complémentaires santé a été augmentée depuis le 1er janvier 2009, passant de 2,5% à 5,9% du chiffre d'affaires santé des organismes complémentaires.
Cette contribution de solidarité, qui devait être initialement une mesure ponctuelle pour l'année 2009, a été pérennisée et est destinée à alimenter le Fonds de la couverture maladie universelle (CMU).

Les Contrats dits "Responsables"

Paru le 30 septembre 2005 au "Journal Officiel", le décret définit les règles communes des contrats qui sont aujourd'hui exonérés de la taxe sur les contrats d'assurances.

Actuellement, les contrats de complémentaire santé peuvent bénéficier de différentes exonérations fiscales ou sociales.

Depuis le premier janvier 2005, le maintien de ces exonérations est conditionné à la non prise en charge de la participation forfaitaire de 1 euro.
À partir du 1er janvier 2006, de nouvelles obligations interviennent dans le cadre des contrats dits "responsables".

Les garanties des contrats responsables répondent à un cahier des charges commun à tous les contrats de complémentaire santé, qu'ils soient individuels ou collectifs.
Sont donc concernés par ces nouvelles règles du jeu, tous les contrats qui sont aujourd'hui exonérés de la Taxe sur les Contrats d'Assurance (T.C.A.), soit :

• les contrats d'assurance maladie complémentaire dits "solidaires",
• les contrats groupes à adhésion obligatoire,
• les contrats groupes à adhésion facultative,
• les contrats des professions indépendantes.

Fonctionnement :

Le cahier des charges des contrats responsables définit des conditions positives et négatives, c'est-à-dire, l'obligation pour les mutuelles de prendre en charge dans leurs garanties certains remboursements en complément de l'assurance maladie obligatoire et l'interdiction d'en prendre en charge d'autres.

Obligations :

• Rembourser totalement le ticket modérateur, soit aujourd'hui 30 % du tarif opposable, des consultations des médecins traitants et correspondants.
• Rembourser au moins 30 % du Tarif Forfaitaire de Responsabilité (T.F.R.) des médicaments à vignette blanche (pris en charge par l'assurance maladie obligatoire à 65 % soit un reste à charge pour l'assuré de 5 % maximum) prescrits par le médecin traitant ou correspondant. Pour les médicaments à vignette bleue et l'homéopathie, le décret ne pose pas d'obligation.
• Rembourser au moins 35 % du tarif servant de base de calcul des prestations d'assurance maladie pour les frais d'analyse et de laboratoire prescrits par le médecin traitant ou le médecin correspondant (le reste à charge maximal pour l'assuré est de 5 %).
• Rembourser totalement au moins deux prestations liées à la prévention, considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique. Cette mesure est mise en application à compter du 01/07/2006.

Interdictions :

• Ne pas rembourser la participation forfaitaire de 1 euro.
• Ne pas rembourser la majoration de participation (majoration du ticket modérateur) qui sera appliquée au patient dans certaines situations (non-respect du parcours de soins, absence de médecin traitant, et refus de présentation du dossier médical personnel).
• Ne pas rembourser les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques des patients qui consultent sans prescription préalable de leur médecin traitant et qui ne relèvent pas de protocole de soins.

Le contrat responsable constitue un enjeu majeur pour l'avenir de notre système de santé. Nous devons donc nous engager tous ensemble à en respecter les règles.

Ce qui est reporté :
Comme le préconisait la Mutualité Française, certaines garanties qui ne répondent pas actuellement aux critères des contrats responsables ont jusqu'au 1er janvier 2008 pour se mettre en conformité.
Il s'agit des "contrats, bulletins d'adhésion ou règlements comportant exclusivement des garanties prenant en charge des dépenses occasionnées lors d'une hospitalisation" ou remboursant "exclusivement" certaines "spécialités ou dispositifs médicaux".

Durant ces deux années d'adaptation, ces garanties pourront continuer à bénéficier des exonérations sociales et fiscales en vigueur.
Enfin, les contrats de sortie de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire devront également respecter les nouvelles règles instaurées par la loi du 13 août 2004 concernant le dispositif du parcours de soins.

Forfait journalier hospitalier

Ce forfait est censé couvrir les frais quotidiens d'hébergement et d'entretien et n'est pas remboursé par l'assurance maladie.
Il est passé de 16 à 18 euros le 1er janvier 2010, ce qui représente une augmentation de 12,5% depuis la précédente hausse le 1er janvier 2007. En hospitalisation en secteur psychiatrique, le forfait journalier hospitalier est passé de 12 à 13,5 euros le 1er janvier 2010.

Franchise de 18 Euros sur les actes lourds

Suite à la parution du décret n° 2006-707 du 19 juin 2006, une franchise de 18,00 euros non remboursable par l’assurance maladie doit être acquittée par les assurés sociaux sur les actes médicaux réalisés en ville ou à l’hôpital d’un montant supérieur ou égal à 91,00 euros.

La carte Vitale 2
La nouvelle carte vitale tant attendue est diffusée depuis avril 2007 dans la région Bretagne. Sa généralisation à tous les assurés sociaux de plus de 16 ans sera effective d’ici à 2010.
Avec photo, elle indiquera le nom du médecin traitant, les coordonnées de la personne à contacter en cas d’urgence, la complémentaire santé ainsi que la position de l’assuré sur le dispositif légal du don d’organes.

Dossier Médical personnel (DMP)
Initialement prévu pour 2007, déjà reporté plusieurs fois, le DMP devrait être mis en place et généralisé dès le second semestre 2008.
Le projet de décret définissant notamment les modalités de fonctionnement et d’utilisation est soumis aux consultations officielles depuis mars 2007.

Institut des Données de Santé

Prévu par la loi de 2004 réformant l’Assurance Maladie, l’Institut des Données de Santé a été installé le 30 mars 2007 par le Directeur de la Sécurité Sociale du ministère de la santé et des solidarités.

Groupement d’intérêt public, l’IDS a pour mission de veiller à la mise à disposition de ses membres (la Haute Autorité de Santé, les Unions Régionales des médecins, d’autres organismes désignés par décret en Conseil d’Etat), des données issues de leurs systèmes d’information à des fins de gestion du risque maladie ou pour des préoccupations de santé publique.

Ces données de santé seront anonymes et respecteront les dispositions relatives à la protection des données personnelles et du secret médical.

L’IDS rassemble les différents acteurs du système de santé à savoir l’Etat, les régimes d’assurance maladie, l’Union nationale des organismes complémentaires d’assurance maladie (UNOCAM), l’Union nationale des professionnels de santé, le Collectif Inter associatif sur la santé, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, les fédérations hospitalières.

De nouvelles responsabilités pour l'Assurance Maladie Obligatoire (UNCAM)

L'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie a été instaurée.

Elle coordonne l'action de la CNAM (salariés), de la CANAM (professions indépendantes) et de la MSA (agriculteurs).

Cette instance a le pouvoir de décider du montant des taux de remboursement des médicaments et prestations.

Création d'une Union Nationale des Organismes Complémentaire d'Assurance Maladie (UNOCAM)

Une Union Nationale des Organismes Complémentaire d'Assurance Maladie a été créée.

Cette union regroupe des représentants des mutuelles, des institutions de prévoyance et des assurances.
Elle émet des avis sur les propositions de décisions de l'UNCAM, notamment sur la fixation des taux de remboursement.
Elle a également sa place à la table des négociations avec l'assurance maladie et les professionnels de santé.