Carte mutuelle : à quoi sert-elle ?
La carte mutuelle, que l'on nomme également carte de tiers payant, vous permet, lorsque vous la présentez à un professionnel de santé, d'avoir la possibilité de ne pas avancer les frais.
Lors de certains de vos rendez-vous médicaux, votre carte mutuelle vous est demandée par les professionnels de santé qui pratiquent le tiers payant. Celle-ci vous permet donc de ne pas avancer les frais qui sont pris en charge par votre complémentaire santé. Elle fonctionne exactement comme la carte Vitale, qui permet quant à elle de ne pas avancer les frais de santé couverts par l'Assurance Maladie Obligatoire.
Votre carte mutuelle informe les praticiens du niveau de remboursement dont vous bénéficiez. On y découvre ainsi les différentes garanties (pharmacie, laboratoire, radiologie...) et leurs barèmes de prise en charge. Elle contient également vos identifiants personnels (numéro de Sécurité Sociale, numéro d'adhérent), la liste des personnes assurées sous votre contrat "conjoint, enfant(s)", la période de validité, le réseau de soins proposé par votre mutuelle...
QU'EST-CE QUE LE TIERS PAYANT ?
Le tiers payant est un dispositif permettant aux assurés sociaux de ne pas faire l'avance de certains frais médicaux. Il existe deux cas dans lesquels le tiers payant peut intervenir de la Complémentaire Santé.
Le tiers payant de la Sécurité Sociale* vous dispense de faire l'avance des dépenses de santé prises en charge par l'Assurance Maladie obligatoire. Pour en bénéficier, il convient de présenter sa carte vitale.
Celle-ci est remise lors du 16e anniversaire du bénéficiaire (avec donc un numéro d'assuré social unique). Elle est gratuite et valable à vie.
Le tiers payant de la Complémentaire Santé* vous permet la prise en charge des frais de santé non couverts par l'Assurance Maladie, à hauteur des garanties prévues dans votre contrat. Le dispositif repose cette fois sur la carte de mutuelle. Selon le niveau de garanties couvertes par votre contrat santé, la mutuelle règle directement la part complémentaire aux professionnels de santé concernés.
*Tous les soins ne sont pas concernés et tous les professionnels de santé ne le pratiquent pas.
TIERS PAYANT INTEGRAL OU PARTIEL
Certains actes donnent lieu à une prise en charge de la totalité du montant par le tiers payant : Sécurité sociale + mutuelle. Vous n'avez alors plus rien à régler lors de votre passage dans une pharmacie**, un laboratoire d'analyses médicales ou tout autre professionnel de santé conventionné. On parle alors de tiers payant intégral. La télétransmission entre les différents organismes vous assure une gestion simple et immédiate de vos factures de soins. Vous n'avez rien à faire, votre mutuelle s'occupe de tout à votre place
Mais il peut arriver que seule la part de la Sécurité Sociale soit prise en charge au titre du tiers payant et que vous deviez avancer la part mutuelle (constitué du ticket modérateur, des dépassements d'honoraires éventuels : on parle alors de tiers payant partiel. Dans ce cas votre mutuelle vous règle le complément à hauteur des garanties décrites dans votre contrat, et des limites règlementaires, dès réception de la facture détaillée ou du justificatif de paiement.
Vos remboursements en cas de tiers payant partiel : mode d'emploi
- Le professionnel de santé ne vous a fait régler qu'une partie des frais de soins. Le remboursement automatique par La Mutuelle Verte n'est pas garanti bien que le décompte de l'assurance maladie mentionne "transmis à La Mutuelle Verte"***.
- Vous devez alors nous transmettre un justificatif de paiement ou nous informer par écrit du règlement de ces sommes en précisant la date des soins, le nom du médecin et le montant payé.
- A réception de votre demande et des informations partielles de l'assurance maladie, nous procèderons au remboursement de la part complémentaire à hauteur des garanties décrites dans votre contrat. Sans indication de votre part, le remboursement est suspendu.
Pour éviter ces désagréments, lorsque cela vous est possible, il est plus simple et plus rapide de vous acquitter de la totalité du coût des soins. Vous êtes alors remboursé rapidement et sans aucune démarche de votre part !
**En cas de refus de substitution par des médicaments génériques, vous ne pouvez pas bénéficier du tiers payant.
***Bien que votre décompte porte la mention "transmis à La Mutuelle Verte", nous ne sommes pas en mesure de traiter automatiquement les informations reçues. En effet, dans le flux transmis, le destinataire de la part complémentaire n'est pas indiqué. Aussi, il est indispensable de se rapprocher des services de La Mutuelle Verte pour transmettre les justificatifs de paiement ou à défaut en demander expressément le remboursement.