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Voir CSS
Actes médicaux non-inscrits sur les diverses nomenclatures d’actes remboursables ou non par l’Assurance Maladie Obligatoire et à ce titre, ne faisant donc pas l’objet d’un remboursement par ces organismes. Ils sont par définition Non Remboursables par les Organismes complémentaire santé hormis si la prise en charge de certains d’entre eux est explicitement mentionnée dans le descriptif contractuel des prestations (exemple : certaines analyses médicales, méthodes de kinésithérapie spécifiques, …).
Actes médicaux inscrits sur les diverses nomenclatures. Toutefois, lorsque ces actes ne font pas l’objet d’un remboursement par l'Assurance Maladie Obligatoire, ils ne sont pas remboursables par les Organismes complémentaire santé hormis si la prise en charge de certains d’entre eux est explicitement mentionnée dans le descriptif contractuel des prestations (exemple : lentilles de contact pour correction inférieure à 8 dioptries, prothèses dentaires non remboursées, orthodontie adulte, certains actes de parodontie, ostéodensitométrie osseuse chez une personne ne répondant pas aux conditions de prise en charge, …).
Pratique ancestrale de la médecine chinoise traditionnelle consistant à piquer avec des aiguilles en des points précis de la surface du corps d'un patient pour soigner différentes maladies ou provoquer un effet analgésique. En France, l’acupuncture est un acte médical réservé aux médecins, sages-femmes, chirurgiens-dentistes.
Une aide auditive est un dispositif médical à usage individuel destiné à compenser électroacoustiquement, au moyen d’une amplification appropriée, les pertes d’audition des malentendants ou les troubles de la compréhension.
Dans le cadre de la réforme du « 100 % Santé », les aides auditives faisant l’objet d’un remboursement par la Sécurité Sociale ont été définies en 2 groupes (classe 1 et classe 2) selon leurs caractéristiques techniques.
Le renouvellement d’une aide auditive ne peut intervenir avant une période de 4 ans (48 mois) suivant la date d’acquisition de la précédente aide auditive remboursée par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Cette période s’entend pour chaque oreille indépendamment. Elle est fixée et ne peut donc être ni réduite, ni allongée.
- les aides auditives dans le cadre du « 100 % Santé » (classe 1) font l’objet d’une prise en charge renforcée par la Sécurité Sociale et les organismes assureurs complémentaires, elles sont donc sans reste à charge pour l’assuré. Cette disposition s’applique à compter du 1er janvier 2021.
- les aides auditives hors « 100 % Santé » (classe 2) peuvent donner lieu à un reste à charge pour l’assuré (en fonction de la formule de garantie choisie. Le remboursement total (complément associé à l’Assurance Maladie Obligatoire) est plafonné à 1700 € / aide auditive. Ces remboursements incluent la part des dépenses remboursées par l’AMO et le Ticket Modérateur.
Maladie reconnue par l’Assurance Maladie Obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés et faisant l’objet d’une prise en charge spécifique. L’Affection de Longue Durée permet au patient de bénéficier de la prise en charge financière à 100% des soins liés à la pathologie reconnue.
Assurance Maladie Complémentaire : terme générique utilisé pour désigner les différents organismes de complémentaire santé remboursant les prestations santé en complément des prestations versées par les AMO.
Assurance Maladie Obligatoire.
Terme générique utilisé pour désigner les différentes caisses d’Assurance Maladie remboursant les prestations santé de base : CPAM, MSA, Caisses des Travailleurs Indépendants, Sections Locales Mutualistes (Caisses spécifiques à la fonction publique), Régimes Spéciaux (CPRPSNCF, CRPCEN, …). L’AMO est aussi appelée Sécurité Sociale bien que la branche Assurance Maladie ne soit qu’une des 5 branches de la Sécurité Sociale (il existe en plus les branches Retraite, Famille, Accidents du Travail – Maladies Professionnelles et Recouvrement).
" Association Mutuelle Verte " destinée aux TNS (Travailleurs Non Salariés) non agricoles pour leur permettre de bénéficier des garanties Santé et Prévoyance dans le cadre de la loi Madelin.
Voir aussi Loi Madelin et Contrat Madelin.
" Association Mutuelle Verte des Expatriés du Maghreb " créée pour favoriser l’accès des membres expatriés ou détachés dans les pays de l’Union du Maghreb Arabe (U.M.A.) et de leurs ayants droit à des garanties Complémentaire Santé adaptées à leur statut.
Il s’agit de l’ensemble des examens (prélèvements, analyses…), généralement réalisés par un laboratoire d'analyses de biologie médicale. La plupart des actes de biologie médicale sont remboursés par l’AMO.
La loi n°2013-504 du 14 juin 2013 ayant transposé l'Accord National Interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, porte sur la sécurisation de l'emploi, et notamment sur la généralisation de la complémentaire santé pour les salariés et l'amélioration de la portabilité des garanties santé et prévoyance pour les demandeurs d'emploi.
" Association des Professionnels de Santé de la Mutuelle Verte " créée pour favoriser l’accès des membres des professions de santé et de leurs ayants droit à des garanties complémentaire santé avec des avantages liés à la nature de leur profession.
Thérapeutique par ingestion, massage du corps ou inhalation d'huiles essentielles végétales ou d'essences aromatiques. (L'aromathérapie est une branche de la phytothérapie.
Document attestant du droit de l’assuré social à bénéficier de l'Assurance Maladie Obligatoire. C'est la reproduction papier du contenu de la carte Vitale.
Professionnels de santé pratiquant des actes à caractère médical, ou paramédical, remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire, sous certaines conditions. Ces professions paramédicales interviennent en cabinet ou à domicile, uniquement sur ordonnance. Il s’agit notamment des infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues,..
Personne qui bénéficie de votre Assurance Maladie Obligatoire / Complémentaire en raison des liens qu’elle a avec vous. Elle peut par exemple être votre conjoint, votre enfant.
Tarif défini par convention avec l’Assurance Maladie Obligatoire et sur lequel l’AMO dont dépend le bénéficiaire calcule son remboursement.
Les pourcentages définis dans le détail des garanties complémentaire santé s’appliquent à ces tarifs. Selon le type d’acte et la nomenclature auxquels elle se rattache, la base de remboursement pourra s’appeler : Tarif de convention, Tarif de responsabilité ou Tarif forfaitaire de responsabilité.
Pour les médecins non conventionnés, ils sont appelés Tarifs d’autorité et ne sont pas définis par une convention.
Guichet informatique dans lequel vous devez glisser votre carte Vitale pour la mettre à jour lorsque des modifications sont intervenues.
Document attestant de l’adhésion à un organisme complémentaire et qu’il faut présenter aux professionnels de santé pour bénéficier de la procédure de tiers payant.
La carte de tiers payant permet à l’adhérent de ne pas faire l’avance pour le paiement de ses frais de santé. Cette carte est envoyée tous les ans ou à chaque changement de situation entraînant une modification des droits de l’adhérent à la complémentaire santé.
La carte vitale correspond à la carte d’assuré social. Elle atteste de vos droits à l’assurance maladie. Elle est délivrée à tout bénéficiaire de l’assurance maladie à partir de l’âge de 16 ans.
" Cabinet de Conseil et Courtage Mutuelle Verte " dont l’objet est de gérer toutes les activités de courtage.
Cette prestation, proposée par les établissements de santé, permet à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle (pour une personne). La chambre individuelle est facturable au patient lorsqu’il demande expressément à être hébergé en chambre individuelle. La chambre individuelle n’est pas facturable lorsque la prescription médicale impose l'isolement, comme par exemple dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite. Le coût de la chambre individuelle varie selon les établissements et les services. La prise en charge de la chambre particulière, si la formule de garantie choisie le permet, s’entend dans le cadre d’une hospitalisation avec hébergement, au sein d’un établissement de santé défini par le Code de la santé publique (Art. L6111?1 et Art. L6111?1°) dispensant des activités de court séjour (Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Odontologie), et de Psychiatrie et Soins de Suite ou de Réadaptation (Centres et unités de rééducation fonctionnelle, Convalescence, Maison de Repos, Cures Médicales, Maisons de Régime, Établissement de Lutte contre la Tuberculose).
Méthode thérapeutique visant à soigner différentes affections par manipulations des vertèbres. La chiropractie est une profession réglementée réservée aux professionnels diplômés ayant reçu un numéro ADELI de l’Agence Régionale de Santé de leur lieu d’exercice.
Elle est définie comme une chirurgie programmée et réalisée dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable, suivie d’une surveillance postopératoire permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son intervention.
Technique chirurgicale permettant de corriger la myopie, l’hypermétropie, l’astigmatisme et la presbytie. La chirurgie réfractive n’est pas remboursée par l’AMO. Selon la formule de garantie choisie, elle peut faire l’objet d’un remboursement par La Mutuelle Verte. En revanche, l’opération de la cataracte qui est remboursée par l’AMO ne fait pas partie du poste chirurgie réfractive mais du poste Hospitalisation Chirurgicale.
Il exerce dans le cadre du service médical d'un organisme de sécurité sociale.
Toute entreprise (et chacun de ses établissements) se voit attribuer par l'Insee, lors de son inscription au répertoire SIRENE, un code caractérisant son activité principale par référence à la nomenclature d'activités française. Le code APE (Activité Principale Exercée) ou code NAF (Nomenclature d’Activité Française) est un renseignement fondamental pour la statistique d'entreprise car il est à la base des classements des entreprises par secteur d'activité.
Cadre juridique encadrant les règles de fonctionnement, droits et obligations, de tout organisme mutualiste. Seuls les organismes de complémentaire santé régis par le Code de la mutualité peuvent donc s’appeler « mutuelle » .
Le décret n°2019?21 du 11 janvier 2019 modifie le cahier des charges des contrats dits « responsables et solidaires» pour l’application de l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale 2019. Il précise le panier minimum des garanties applicables à certains postes de soins que doivent respecter les contrats complémentaires en santé pour bénéficier d’aides fiscales et sociales attachées à ce dispositif. Pour les dispositifs d’optique médicale, les aides auditives et les soins prothétiques dentaires, du panier de soins « 100% santé », les niveaux de prise en charge sont fixés de façon à garantir un accès sans reste à charge à des équipements de qualité dans ces trois secteurs.
Le Décret n° 2019?65, du 31 janvier 2019 vient modifier le panier de soins minimal pour les contrats santé d’entreprise pour le mettre en conformité avec les nouvelles couvertures présentes dans la réforme du « 100% santé », à savoir les dispositifs d’optique médicale, les soins prothétiques dentaires, les aides auditives.
Le contrat 100 % santé est un dispositif par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires, intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.
Pour ces soins identifiés (on parle de paniers « 100% santé ») qui sont définis réglementairement, opticiens, audioprothésistes et chirurgiens-dentistes fixent leur prix dans la limite de plafonds prédéfinis et s’engagent à respecter les conditions de l’offre « 100% santé ».
Les contrats de complémentaire santé responsables remboursent quant à eux obligatoirement la différence entre le prix facturé par l’opticien, l’audioprothésiste ou le chirurgien-dentiste, et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire, dans la limite des plafonds tarifaires prédéfinis pour les actes des paniers « 100% santé ».
Les opticiens et les audioprothésistes sont tenus de proposer un équipement du panier « 100% santé » et d’établir un devis faisant systématiquement apparaître un équipement de l’offre « 100% santé ».
Les chirurgiens-dentistes ont quant à eux l’obligation, lorsqu’ils proposent à leur patient la réalisation d’un acte en dehors du panier « 100% santé », de leur proposer également une alternative thérapeutique prévue dans le panier « 100% santé », chaque fois qu’une telle alternative existe, ou à défaut de leur proposer une alternative avec un reste à charge maîtrisé. Les chirurgiens-dentistes sont également tenus de remettre un devis au patient pour les prothèses dentaires.
Les contrats Madelin permettent aux travailleurs non salariés (non agricoles) : professions libérales, artisans, commerçants, et gérants majoritaires d’améliorer leur protection sociale dans les domaines de la retraite, la prévoyance, la santé, et la couverture du risque perte d’emploi. Afin d’inciter ces professions à se protéger, ces contrats Madelin sont déductibles fiscalement sous réserve de respecter certaines conditions.
Retrouvez les contrats Madelin proposés par La Mutuelle Verte.
Un contrat complémentaire santé qualifié de « responsable » a pour objectif principal de responsabiliser les patients sur leurs dépenses de santé en les incitant à suivre le parcours de soins, mis en place par la Sécurité Sociale et défini autour du médecin traitant. La mise en place du contrat responsable résulte de la volonté des pouvoirs publics de mieux encadrer les dépenses de santé, en les limitant tout en garantissant un socle confortable de prise en charge.
Concrètement, cela signifie que certains remboursements sont obligatoires, d’autres interdits ou plafonnés par la loi. Les limites que ces garanties doivent respecter pour obtenir la qualification de « contrat responsable » sont fixées par la réglementation.
En contrepartie, ces contrats bénéficient d’incitations sociales et fiscales. Exemple : taux de la taxe sur les contrats santé responsables 13,27%, contre 20,27% pour les contrats non responsables.
Depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) et l’ACS (Aide au paiement d'une Complémentaire Santé) ont été remplacées par la Complémentaire Santé Solidaire. C’est une aide pour payer vos dépenses de santé si vos ressources sont modestes. Selon vos ressources, elle ne coûte rien ou coûte moins d’un euro par jour et par personne. Le droit à la Complémentaire santé solidaire dépend de votre situation et de vos ressources.
Pour évaluer vos droits à la CSS : www.ameli.fr/simulateur-droits
Mention portée par un praticien sur la feuille de soins d'un assuré, pour justifier un dépassement d'honoraires pour exigence particulière du malade.
Imprimé que le praticien doit remplir pour certains actes ; le malade l'adresse pour accord au contrôle médical de son organisme d'Assurance Maladie Obligatoire.
Le terme « dentaire » désigne les actes et prestations bucco?dentaires réalisés par un chirurgien?dentiste, un orthodontiste ou un stomatologue et qui comprennent : les soins dentaires (consultation, détartrage…), les prothèses dentaires, l’orthodontie, la parodontologie, l’implantologie …
Correspond à un dépassement d’honoraires, la part d’honoraires ou du prix d’achat facturé, pour le même acte ou la même fourniture, au?delà du tarif servant de base de remboursement aux organismes d’Assurance Maladie Obligatoire et Complémentaires, répondant aux obligations définies par le Code de la Sécurité Sociale et les Conventions Nationales.
A ce titre, il est obligatoirement indiqué par les professionnels de santé sur les feuilles de soins ou factures transmises pour remboursement aux caisses d’Assurance Maladie Obligatoire et repris dans les décomptes de remboursement émis par ces dernières.
Ainsi, ne peuvent être considérés comme un dépassement d’honoraires ou de prix de vente :
- les honoraires supplémentaires facturés par un professionnel de santé pour l’exécution d’un acte non remboursable ou Hors Nomenclature réalisé en plus d’un acte remboursable dans la même séance,
- le prix d’un accessoire ou d’une option non remboursable, complétant la conception et fourniture d’un appareillage remboursable, facturé par un fournisseur d’appareillage lorsqu’il commande (ou conçoit) et délivre un équipement prescrit et inscrit à la nomenclature LPP (Liste des Produits et Prestations Remboursables).
- Un professionnel de santé doit fixer le montant de ses dépassements comme tout honoraire avec « tact et mesure » et en informer préalablement son patient.
La procédure de détachement permet au salarié du secteur privé de partir à l’étranger, pour le compte de son employeur français, pour une mission d’une durée définie de 1 à 3 ans. Ce dispositif permet la poursuite du contrat de travail pendant la durée de la mission ainsi que la continuité de l'affiliation au régime de sécurité sociale française.
Dossier Médical Partagé. Il s’agit du carnet de santé numérique toujours accessible et sécurisé. Il permet aux professionnels de santé autorisés d'accéder aux informations utiles à la prise en charge du patient et de partager avec d'autres professionnels de santé des informations médicales le concernant : antécédents, allergies éventuelles, traitements en cours, comptes-rendus d'hospitalisation et de consultation etc.
A part le patient, seuls les professionnels de santé autorisés (médecin, infirmier, pharmacien…) peuvent le consulter.
Accord obligatoire de la caisse de l’assurance maladie pour certains actes ou traitements médicaux avant l'exécution de certains actes, tels que l’orthopédie dento-faciale, certains appareillages médicaux. En pratique, c'est le médecin ou le professionnel de santé que consulte le patient qui l’informera de la nécessité d'effectuer une demande d'accord préalable. Dans cette situation, il remplit un formulaire de demande d'accord préalable et le remet au patient. Voir aussi à Prise en charge.
Etablissement privé ayant passé un contrat avec l’Agence Régionale de Santé (ARS) agréée permettant d’assurer les mêmes conditions de prise en charge que dans un établissement public.
Etablissement public ou privé dispensant de soins de courte durée ou concernant des affections graves pendant leur phase aiguë.
Etablissement public ou privé ayant pour mission de dispenser des soins de réhabilitation et de réadaptation au terme d’un séjour hospitalier.
Etablissement soumis à la tutelle de l'Etat et qui répond à des normes d'équipement et de fonctionnement très précises. Il s'agit de centres hospitaliers régionaux ou universitaires, d'hôpitaux locaux...
Méthode à base de manipulations, qui vise à rechercher le point de départ de la douleur ou de l'état pathologique.
Il s’agit d’un ticket modérateur forfaitaire ou fixe, à la charge de l’assuré sur certains actes, en remplacement du ticket modérateur habituel. Cette participation forfaitaire s'applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l'État (120 euros en 2019), ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l’AMO pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 60. On la qualifie couramment de « forfait actes lourds ». Le montant de cette participation est de 24€ depuis le 1er janvier 2019. Certains actes sont exonérés de toute participation de l’assuré et, à ce titre, ne sont pas concernés par le forfait sur les actes dits « lourds » (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100% du fait d'une Affection de Longue Durée…). Ce forfait est systématiquement pris en charge par l’Assurance Maladie Complémentaire lorsque la couverture complémentaire santé est responsable.
Ce forfait, tel que visé à l’article L174.4 du Code de la Sécurité Sociale, n’est pas remboursé par l’AMO mais il est pris en charge par l’AMC lorsque la couverture complémentaire santé est responsable. Toutefois, le versement du Forfait Journalier Hospitalier s’entend dans le cadre d’une hospitalisation avec hébergement, au sein d’un établissement de santé défini par le Code de la santé publique (Art. L6111?1 et Art. L6111?1°) dispensant des activités de court séjour (Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Odontologie), et de Psychiatrie et Soins de Suite ou de Réadaptation (Centres et unités de rééducation fonctionnelle, Convalescence, Maison de Repos, Cures Médicales, Maisons de Régime, Établissement de Lutte contre la Tuberculose). Ce forfait ne peut être remboursé au titre de l’hébergement dans une unité ou un centre de long séjour, ou encore dans un établissement social ou médico?social.
Les frais d’accompagnant, dans le cadre d’une hospitalisation, sont facturés au bénéficiaire hospitalisé. La prise en charge de ces frais est assurée, selon les conditions et limites contractuelles, si le bénéficiaire est adhérent ou ayant droit à La Mutuelle Verte. En revanche, l’accompagnant ne doit pas nécessairement être adhérent à La Mutuelle Verte.
Pour les frais d’accompagnement, c’est l’accompagnant lorsqu’il est bénéficiaire d’un contrat souscrit à La Mutuelle Verte qui déclenche la prestation de prise en charge des frais d’accompagnement en fonction de sa garantie. L’hospitalisé n’est pas systématiquement adhérent à La Mutuelle Verte. Les frais remboursables sont, selon les conditions et limites contractuelles, le lit et/ou le repas de l’accompagnant facturés par l’établissement où est hospitalisé l’accompagné. Ils doivent être facturés au nom de l’accompagnant.
Les frais de séjour en établissements conventionnés ou non conventionnés par l’Assurance Maladie Obligatoire sont les frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c'est?à?dire l'ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses...En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part. Les frais de séjour sont pris en charge par l’AMO au taux de 80% (ou de 100% dans certains cas : actes coûteux notamment), le ticket modérateur (les 20% restant) étant systématiquement remboursé par l’Assurance Maladie Complémentaire lorsque la couverture complémentaire santé est responsable.
Plusieurs types de transports peuvent être prescrits par un médecin en fonction de l’état de santé et du degré d’autonomie du patient. Il peut s’agir d’une ambulance, d’un véhicule sanitaire léger (VSL)...
Désigne le montant total des frais de soins facturés au patient.
Une participation forfaitaire, dite franchise médicale, reste à la charge du patient sur les médicaments, les honoraires paramédicaux et les transports sanitaires. Cette somme est déduite des remboursements effectués par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Le montant de la franchise est de :
• 0,50 euro par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
• 0,50 euro par acte paramédical ;
• 2 euros par transport sanitaire.
Elle est plafonnée à 50 euros par an (et par bénéficiaire), au total.
Feuille de Soins Electronique (voir aussi Télétransmissions)
Offre spécifique de garanties complémentaire santé ayant reçu le Label Santé dans le cadre de l’application du décret n°2011-1474 du 8 novembre 2011. Cette offre, proposée par La Mutuelle Verte, répond à des critères de solidarité et permet aux agents des collectivités et fonctionnaires territoriaux de bénéficier de la participation de leur employeur pour leur protection sociale complémentaire.
Les Garanties Surcomplémentaires de La Mutuelle Verte interviennent en supplément de l'Assurance Maladie Obligatoire et du Régime complémentaire santé souscrit à titre professionnel (contrat avec obligation d’adhésion ou mutuelle professionnelle).
Méthode thérapeutique consistant à prescrire à un malade, sous une forme fortement diluée et dynamisée, une substance capable de produire des troubles semblables à ceux qu'il présente.
Cette rémunération du pharmacien d’officine est destinée à valoriser la dispensation d’un médicament qui comprend : l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance, la préparation éventuelle des doses à administrer, les conseils aux patients.
Il existe cinq honoraires de dispensation :
*Ces honoraires sont entrés en vigueur au 1er janvier 2019 et peuvent se cumuler.
Selon les cas, la prise en charge de ces honoraires est identique à celle des médicaments auxquels ils se réfèrent, fixée à 70% ou 100% par l’assurance maladie obligatoire.
Ils correspondent aux prix maxima de facturation des actes et prestations effectués par les chirurgiens? dentistes, définis en annexe de la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens?dentistes libéraux et l’assurance maladie, prévue à l’article L.162? 9 du Code de Sécurité Sociale.
Il s’agit des honoraires facturés par les professionnels paramédicaux, à savoir principalement les infirmiers, les masseurs?kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes...dont les actes figurant à la nomenclature sont remboursés par l’AMO.
L’hospitalisation désigne généralement un séjour dans un établissement de santé en vue du traitement médical d’une maladie, d’un accident ou d’une maternité.
Hospitalisations médicales et maternité : Il s’agit d’hospitalisation en domaine de court séjour appelé aujourd’hui domaine Médecine, Chirurgie, Obstétrique, Odontologie (M.C.O.O.) autre que chirurgie.
Hospitalisations chirurgicale : s’entend uniquement pour toute hospitalisation en domaine de court séjour, durant laquelle un acte codifié ADC (Acte De Chirurgie) dans la CCAM a été réalisé.
Hospitalisations en soins de suite et de réadaptation : anciennement domaine de moyen séjour, s’entend pour toute hospitalisation en établissement de réadaptation/rééducation fonctionnelle, convalescence, maison de repos, cures médicales, maison de régime faisant suite à une hospitalisation, établissement de lutte contre la tuberculose.
Hospitalisations psychiatrique : concerne uniquement le placement en Centre Hospitalier Spécialisé ou Etablissement Privé Spécialisé pour lesquels les séjours sont enregistrés en Discipline Médico?Tarifaire (D.M.T.) 230 et 236.
Hospitalisations en long séjour : concerne essentiellement le placement et l’hébergement en structures médico?sociales et ne fait pas l’objet d’une prise en charge par la mutuelle au titre des prestations d’hospitalisation.
Il s’agit d’indemnités de déplacement qui peuvent être facturées par des professionnels de santé, à l'occasion d'un acte effectué au domicile du patient. Elle peut, le cas échéant, se cumuler avec des indemnités kilométriques (IK) et/ou la majoration de nuit, de dimanche ou de jour férié.
Indemnité journalière. Elle est versée par l'Assurance Maladie Obligatoire, pour compenser la perte de salaire pendant un arrêt de travail, dans la limite d'un certain montant et d'une certaine durée. Les indemnités maladie versées par l’assurance maladie peuvent être complétées par les indemnités journalières complémentaires versées par l'employeur ou par un contrat de prévoyance complémentaire souscrit à titre individuel. La Mutuelle Verte propose ce type de contrat.
Indemnité kilométrique (Indemnité forfaire de déplacement). Il s’agit d’indemnités de déplacement qui peuvent être facturées par des professionnels de santé , à l'occasion d'un acte effectué au domicile du patient en sus de la valeur propre de l'acte et des majorations éventuelles de nuit, de dimanche ou de jour férié.
L'imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d'imagerie médicale : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser...
L’implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou plusieurs racines artificielles dans l'os de la mâchoire, sur lesquelles sera fixée une prothèse. L'implantologie dentaire n'est pas prise en charge par l'Assurance Maladie Obligatoire (sauf en situation d’agénésies dentaires multiples chez l’adulte et l’enfant telles que définies dans la CCAM dentaire). A ce titre, les prestations par forfaits annuels prévues dans certaines garanties de La Mutuelle Verte pour la pose d’implants ne peuvent être versées qu’une seule fois pour une même dent remplacée. Le versement du forfait implant est effectué au titre de la prise en charge de la racine implantaire et des frais chirurgicaux associés (frais de bloc opératoire, plateau chirurgical, …)
L’inlay core est un dispositif prothétique, servant de support pour la mise en place d’une couronne. Il est nécessaire lorsque la dent est très délabrée.
Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d'un inlay (lorsque la cavité se trouve à l’intérieur des parois de la dent) ou d'un onlay (lorsque la cavité englobe une ou plusieurs parois) permet souvent d'éviter de réaliser une couronne. Différents matériaux peuvent être utilisés tels que métalliques, composites ou céramiques. Leur prise en charge est assurée par la ligne de poste « soins dentaires » par défaut.
Il s’agit de la Loi du 11 février 1994. Elle permet aux travailleurs non-salariés (non agricoles) de déduire les sommes cotisées à titre volontaire de leur revenu imposable, au titre des Bénéfices Industriels et Commerciaux ou des Bénéfices Non Commerciaux (voir aussi Contrat Madelin)
Retrouvez les contrats Madelin proposés par La Mutuelle Verte.
Le SEPA introduit de nouvelles règles pour le recueil et la gestion du consentement du débiteur en unifiant demande et autorisation de prélèvement au sein d’un unique document : le mandat.
Celui-ci formalise votre accord et autorise l'émetteur à demander à votre banque de débiter votre compte du montant de ces prélèvements. Vous n'avez plus à le renvoyer à votre banque. Il doit être complété et signé par vos soins et renvoyé uniquement au créancier qui le conservera.
Il s’agit de matériels d’aide à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, béquilles… Ce sont les dispositifs médicaux figurant sur la Liste des Produits et Prestations (LPP) remboursables par l’AMO.
Les médecins sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’AMO et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif conventionnel.
Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention avec l'Assurance Maladie. C’est sur cette base que l’AMO et l’AMC effectuent leurs remboursements.
Un dépassement d'honoraires n'est autorisé qu'en cas d'une demande particulière de votre part comme, par exemple, une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin, ou pour les actes réalisés en dehors du parcours de soins coordonnés (notés DA) ou s'il adhère à l'option de pratique tarifaire maîtrisée.
Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est, en effet, autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure. La base de remboursement est fixée par convention avec l’Assurance Maladie. C’est sur cette base que l’AMO et l’AMC effectuent leurs remboursements. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'AMO.
Ce sont des médecins qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’AMO et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus. Ils fixent eux?mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité », très inférieur au tarif de convention. Les remboursements au titre du contrat complémentaire santé seront calculés sur la base du tarif d’autorité appliqué par l’AMO. Les médecins non conventionnés étant de facto non adhérents à l’option de pratique tarifaire maîtrisée, le taux appliqué pour les remboursements complémentaires santé sera celui indiqué dans la formule de garantie choisie au titre des « médecins non adhérents aux pratiques tarifaires maîtrisées ».
Médecin généraliste ou spécialiste, hospitalier ou libéral déclaré par le patient auprès de l’Assurance Maladie Obligatoire. Le médecin traitant coordonne les soins et tient à jour le dossier médical du patient.
Dans le cadre du parcours de soins conventionnés, le médecin traitant doit obligatoirement être consulté avant toutes démarches de santé. Il oriente si besoin le patient vers d’autres professionnels de santé. Certains spécialistes peuvent toutefois être consultés en accès direct : dentistes, sages-femmes, gynécologues, ophtalmologues, psychiatres ou neuropsychiatres et stomatologues.
Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors d’une hospitalisation ou d’un hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux.
Il s’agit par exemple des consultations de médecins généralistes ou spécialistes en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires…
Les consultations dispensées à l’hôpital en dehors des situations d’hospitalisation (également appelées consultations en « soins externes ») sont généralement considérées comme des soins de ville.
Les " médecines douces " représentent des thérapies distinctes de la médecine conventionnelle. Elles n'utilisent pas des médicaments et des molécules chimiques pour soigner les patients. Les médecines manuelles telles que l'ostéopathie, la chiropraxie ou l'étiopathie sont des médecines douces qui abordent le corps dans sa globalité.
Ils doivent être prescrits par un professionnel de santé dûment habilité par le Code de la santé publique, remboursés par l’AMO et vendus en pharmacie.
Il s’agit :
- des médicaments reconnus comme irremplaçables et coûteux,
- des médicaments à service médical rendu majeur ou important,
- des médicaments à service médical rendu modéré,
- des médicaments à service médical rendu faible.
Un médicament générique est conçu à partir de la molécule d’un médicament déjà commercialisé (ou médicament princeps) dont le brevet est tombé dans le domaine public. Un médicament générique est donc un médicament bien connu avant même sa commercialisation, grâce à l’expérience accumulée, pendant plus de 20 ans par le médicament d’origine (princeps), en termes d’efficacité et de sécurité d’emploi de sa molécule.
Pour obtenir le statut de médicament « générique », un médicament doit prouver sa bioéquivalence avec le médicament d’origine (princeps).
Le médicament princeps est le médicament qui peut être « génériqué » quand son brevet tombe dans le domaine public. Lorsque des médicaments génériques sont commercialisés, le pharmacien substituera automatiquement un médicament générique au médicament princeps. En cas de refus par le patient du médicament générique, le pharmacien ne pourra pas pratiquer le tiers-payant.
La micronutrition vise à permettre à chaque individu de choisir son alimentation afin d’équilibrer l’apport en micronutriments (vitamines, minéraux, acide gras essentiels, oligo-élements) nécessaire au bon fonctionnement de l’organisme selon ses propres besoins. Un apport complémentaire de micro-nutriments peut parfois être envisagé.
Ensemble de méthodes de soins faisant partie des médecines douces et visant à renforcer les défenses de l'organisme par des moyens considérés comme naturels (hygiène de vie, diététique, massages, phytothérapie, etc.).
Terme issu de l’acronyme Noémie « Norme Ouverte d'Echanges entre le régime d’Assurance Maladie et les Intervenants Extérieurs ». Il s’agit du système de télétransmissions entre l’Assurance Maladie Obligatoire et les organismes complémentaires. Les échanges de données grâce à la dématérialisation sont accélérés et vous permettent notamment d'être remboursé par les organismes complémentaire santé sans avoir à envoyer les décomptes papiers à l'Assurance Maladie Obligatoire.
Assuré Noémisé : assuré bénéficiant de la télétransmission des décomptes avec l'Assurance Maladie Obligatoire.
Listes des actes médicaux réalisables et reconnus par l’AMO. Ils peuvent être remboursables sous condition ou non remboursables par l’AMO. Les principales nomenclatures sont :
- La NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels : actes cliniques des médecins, actes médicaux des auxiliaires médicaux, sages-femme ….
- La CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux : actes techniques des médecins et des chirurgiens-dentistes.
- La LPPR : Liste des Produits et Prestations Remboursables par l’Assurance Maladie : cette nomenclature concerne l’ensemble des dispositifs médicaux et appareillages, les petites fournitures (pansements,compresses, …), les différentes prothèses internes et externes (hors prothèses dentaires), le matériel d’oxygénothérapie, les véhicules pour personnes handicapées, l’optique et l’audioprothèse, ….
Il existe aussi une nomenclature pour les actes de biologie médicale, les médicaments, …
Le numéro SIRET est un identifiant d'établissement. Cet identifiant numérique de 14 chiffres géré par l'Insee est articulé en deux parties : la première (9 chiffres) est le numéro SIREN qui permet d'identifier l'entreprise ; la seconde, habituellement appelée NIC (Numéro Interne de Classement), se compose d'un numéro d'ordre à quatre chiffres attribué à l'établissement et d'un chiffre de contrôle, qui permet de vérifier la validité de l'ensemble du numéro SIRET.
La nutrition est la science qui analyse les rapports entre les aliments et la santé. Elle détermine le rôle des aliments dans l’organisme humain, leurs interactions ainsi que les besoins nutritionnels des individus.
Réalisations sociales, sanitaires et médico-sociales créées par les mutuelles (optique, audition, dentaire, réseau hospitalier, pharmacies...). Leur objectif : favoriser l’accès de tous à la santé sur l’ensemble du territoire. Il s’agit du 1er réseau sanitaire et social à but non lucratif.
Il s’agit d’un contrat (signé entre l’AMO et les médecins conventionnés) par lequel les médecins signataires s’engagent dans leurs pratiques tarifaires à limiter le niveau de dépassements d’honoraires. Une option spécifique est créée pour les chirurgiens et les obstétriciens, l’Optam? co. Parallèlement, leur activité clinique est davantage rémunérée, grâce aux nouveaux modes de rémunération mis en place et certains actes sont revalorisés. De ce fait, les remboursements de l’AMO et de l’AMC sont supérieurs. De plus, dans le cadre des contrats responsables, lorsque les contrats complémentaires santé prévoient la prise en charge de tout ou partie des dépassements d’honoraires, les AMC ont obligation de mieux rembourser les honoraires des médecins engagés dans l’Optam ou l’Optam? co que ceux des médecins non signataires. A contrario, pour ces derniers, le décret 2014? 1374 relatif aux contrats responsables limite la prise en charge.
Vous pouvez trouver un médecin adhérent à l’OPTAM à partir du site ameli.fr de l’Assurance Maladie, en cliquant sur « Assurés », puis « Choisir un médecin, une infirmière… », en sélectionnant « je recherche : Un professionnel de santé » et en renseignant la « profession » recherchée. Valider et le choix du « Type d’honoraires » apparaît. Vous n’avez plus qu’à choisir « Honoraires avec dépassements maîtrisés (contrat d’accès aux soins) » et affiner votre recherche.
Les équipements d’optique médicale sont des dispositifs médicaux, tels que définis à l’Art. L 5211?1 du code de la santé publique. Ils sont composés d’une monture et de deux verres. Les équipements (verres et monture) remboursés par l’AMO sont classés en deux groupes (classes A et B) par la Liste des Produits et Prestations remboursables.
Dans le cadre des contrats responsables, les verres et montures relevant de la classe A bénéficient d’une prise en charge renforcée par l’Assurance Maladie Obligatoire et les organismes assureurs complémentaires. Ils sont sans reste à charge pour l’assuré.
Les prix des verres et monture relevant de la classe B sont déterminés librement et peuvent donner lieu à un reste à charge pour l’assuré.
Un équipement d’optique médicale « 100% Santé » comprend :
- L’acquisition de verres toutes corrections confondues et d’une monture classe A
- La prestation d’appairage pour des verres d’indices de réfraction différents et le supplément pour les verres avec filtre, dans les conditions définies par la Liste des Produits et Prestations remboursables
- La prestation d’adaptation de la prescription médicale de verre correcteur, après réalisation d’un examen de la réfraction, en cas de renouvellement par l’opticien?lunetier d’une ordonnance, dans le respect des conditions fixées par la réglementation en vigueur.
Un équipement d’optique médicale « hors 100% santé » comprend :
- L’acquisition de verres et d’une monture classe B
- La prestation d’adaptation et autres suppléments
Le législateur permet également le remboursement d’un équipement d’optique médicale composé de verres de classe A et d’une monture de classe B ou inversement. Dans ce cas, chacun des éléments composant l’équipement est remboursé selon le niveau de garanties prévu au contrat pour la classe dont il relève, dans la limite globale des plafonds prévus au 3° de l’Art. R?871?2 du Code de la Sécurité Sociale.
Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens-dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.
L’Assurance Maladie Obligatoire prend en charge une partie du traitement d’orthodontie des enfants de moins de 16 ans. Les dépassements d’honoraires étant fréquents, ses remboursements ne permettent pas de couvrir l’intégralité des frais d’un traitement. La Mutuelle Verte propose une prise en charge complémentaire en fonction des garanties.
Méthode thérapeutique manuelle utilisant des techniques de manipulations vertébrales ou musculaires. L’ostéopathie est une profession réglementée réservée aux professionnels diplômés ayant reçu un numéro ADELI de l’Agence Régionale de Santé de leur lieu d’exercice.
C’est le circuit que les patients doivent suivre pour être pris en charge médicalement de façon personnalisée en optimisant l’offre de soins proposée en France. Organisé autour du médecin traitant, il concerne désormais tous les assurés de l’assurance maladie obligatoire et leurs ayants-droits de moins de 16 ans.
Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonné une personne qui :
Une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins même si, se trouvant dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique, elle n’a pas consulté préalablement son médecin traitant.
De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.
Lorsqu’une personne âgée de plus de 16 ans est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué.
La majoration de la participation de l’assuré considérée hors parcours de soins ne peut pas être remboursée par les contrats de complémentaire santé « responsables ».
La parodontie est la partie de la dentisterie qui est spécialisée dans le traitement du parodonte, c'est?à?dire les tissus de soutien de la dent : gencive, tissu osseux, cément et ligament parodontal. Elle peut être remboursée ou pas par l’AMO. Elle est définie dans la CCAM par le code de regroupement « TDS ».
Une participation forfaitaire d'1€ est laissée à la charge du patient âgé de plus de 18 ans. Elle s'applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Dans le cadre des " contrats responsables" cette participation n'est pas remboursée par les organismes complémentaires.
Fournitures destinées à un traitement médical inscrit au TIPS (Tarif Interministériel des Prestations Sanitaires) : bandages, semelles orthopédiques,...
Traitement ou prévention des maladies par l'usage des plantes.
Certaines prestations particulières définies dans les contrats ne sont pas remboursables par les organismes d’AMO mais doivent répondre à certaines exigences dans le cadre de la qualité et la sûreté de leur exécution afin de prétendre à leur prise en charge dans les formules de garanties qui les prévoient.
Pour cela, La Mutuelle Verte exige que les praticiens concernés soient autorisés à faire usage de leur titre professionnel et soient inscrits auprès de l’autorité compétente. Les praticiens concernés sont :
Par ailleurs, pour les actes de psychologue, psychothérapeute et diététicien, une prescription médicale est exigée.
(*) En France, l’acupuncture est considérée comme un acte médical. Elle ne peut être officiellement pratiquée que par un docteur en médecine ou une sage?femme ayant suivi une formation complémentaire. Ainsi, seules les séances d’acupuncture réalisées par un médecin ou une sage?femme peuvent être prises en charge par nos contrats. Lorsque le praticien facture séparément sa prestation (à savoir qu’il n’inclut pas ce type de prestation dans un acte médical remboursable par l’AMO), La Mutuelle Verte peut prendre en charge cet acte au titre du poste “médecine douce” et/ou “prévention” dès lors que cette discipline est explicitement indiquée dans le descriptif du contrat. Dans les autres cas, l’acupuncture peut être remboursée au titre de l’acte médical tarifé si celui? ci a fait l’objet d’un remboursement par l’AMO.
Accord donné par un organisme de sécurité sociale ou une mutuelle de verser des prestations, dès lors que la personne remplit les conditions administratives ou médicales requises.
Voir aussi entente préalable.
Prix maxima que les professionnels peuvent pratiquer pour les actes et soins qui composent notamment le panier de soins “100% santé” dans les secteurs de l’optique et des aides auditives telles que définies à la Liste des Produits et Prestations remboursables prévue à l’article L.165? 1 du Code de la Sécurité Sociale.
la protection universelle maladie (Puma) garantit à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge, par l’assurance maladie obligatoire, de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.
Les prothèses dentaires remplacent ou consolident une ou plusieurs dents abîmées. Il en existe de différents types :
Les prothèses dentaires peuvent être remboursées ou non par l’AMO. On entend par prothèses dentaires non remboursées celles inscrites à la CCAM dentaire, mais pour lesquelles l’AMO ne participe pas. A ce titre, la participation prévue dans certains contrats pour des prothèses non remboursées par l’AMO se limite aux prothèses fixes sur dents saines telles que les bridges de base, piliers de bridges supplémentaires et couronnes. Si la prestation est un pourcentage de remboursement, il s’applique sur la base de remboursement définie par la CCAM pour le même acte. Ce poste ne concerne pas les prothèses dentaires provisoires, le rebasage, les implants, les bridges et couronnes sur implants, la parodontie, les facettes.
Professionnel de Santé : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes...
Conformément à l’article L114-1 du Code de la Mutualité, il définit le contenu et la durée des engagements entre chaque adhérent de la mutuelle en ce qui concerne les prestations et les cotisations.
Les décrets relatifs aux contrats responsables définissent un équipement optique pour 2 verres et une monture, par période de 24 mois entre chaque remboursement, à l’exception des cas pour lesquels un renouvellement anticipé est prévu par l’Art. L 165?1 du Code de la Sécurité Sociale.
La période ci?dessus mentionnée est fixe et s’entend à compter de la date d’acquisition du dernier équipement remboursé par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Le renouvellement de l’équipement ne peut se faire qu’au terme de 2 ans (24 mois) sauf en cas de renouvellement anticipé médicalement constaté, prévu par l’Art. L.165?1 du Code de la Sécurité Sociale et l’arrêté du 3 décembre 2018.
Toutefois, pour obtenir le remboursement de ce nouvel équipement, les dérogations doivent faire l’objet d’un accord préalable de La Mutuelle Verte sous la forme d’une prise en charge en tiers payant ou d’une cotation (joindre à la demande de dérogation l’ordonnance indiquant la modification de correction, le cas échéant un certificat médical confirmant que l’adhérent souffre d’une pathologie reconnue par l’arrêté du 3 décembre 2018 et un devis relatif au nouvel équipement).
Par exemple, si l’achat d’un équipement complet et remboursé est fait le 15/03 de l’année N, aucun remboursement ne pourra être versé pour un achat effectué avant le 15/03 de l’année N+2, sauf en cas de dégradation de la correction médicalement justifiée et conformément à la réglementation.
Le bris, la perte ou le vol d’un équipement ne permet pas de déroger aux délais de renouvellement de 12 ou 24 mois fixés par le décret et ce, quelle que soit la forme que pourrait prendre le remboursement (à titre exceptionnel, aide financière ou geste commercial). Il est donc fortement conseillé de vérifier lors de l’acquisition qu’il bénéficie d’une garantie « casse » sur une durée de 24 mois minimum. Ce type de garantie « casse » est systématiquement prévue en cas d’acquisition d’un équipement auprès d’un Professionnel de Santé membre du réseau de soins partenaire de La Mutuelle Verte.
Leur objectif est de favoriser l’accès à la santé aux meilleures conditions. Dans le cadre de l’offre Mutuelle Verte, le réseau de soins regroupe des professionnels de santé (ex : opticiens, dentistes, audioprothésistes) respectant des engagements communs en termes de qualité, de prix et de services.
Intégration volontaire par les entreprises de préoccupation sociales et environnementales à leurs activités commerciales et leurs relations avec les parties prenantes. Elle concerne trois domaines : environnemental, social et économique.
Partie de la dépense restant à la charge du patient après remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire et/ou le Régime Complémentaire santé.
Période au cours de laquelle une garantie complémentaire santé ne s’applique pas encore.
Couverture ou contrat santé supplémentaire destinée à compléter les garanties d’une première assurance maladie complémentaire sur certains postes de soins.
Voir les garanties surcomplémentaires proposées par La Mutuelle Verte.
Tarif servant de base de remboursement pour le calcul des remboursements de l’AMO applicables aux Professionnels de Santé non Conventionnés avec l’AMO. Ils sont fixés par décret (et non par convention) et leur montant est nettement inférieur à ceux servant de base de remboursement applicables aux professionnels de santé conventionnés.
Par exemple, le tarif de base d’une consultation d’un médecin spécialiste en secteur 1 et d’un médecin adhérent à l’OPTAM est de 30,00 Euros, celui d’un médecin conventionné en secteur 2 non adhérent à l'OPTAM est de 25,00 Euros, et celui d’un médecin non conventionné est de 0,61 Euros.
Tarif servant de base de remboursement pour le calcul des remboursements de l’Assurance Maladie Obligatoire applicables aux Professionnels de Santé Conventionnés avec l’AMO. Le tarif de convention est un prix fixé entre professionnels de santé et Caisse Nationale d'Assurance Maladie. Pour chaque acte médical, Il existe un tarif de convention sur lequel est calculé le remboursement de la Sécurité Sociale et des assurances complémentaire santé.
Quelle que soit la marque choisie pour un médicament générique, le montant remboursé sera identique et réalisé sur la base d'un forfait établi sur la moyenne des prix des médicaments appartenant au même groupe de génériques.
Les tarifs conventionnels ne sont pas libres, ils sont dits "opposables" aux praticiens qui ont choisi d'exercer à titre "conventionné".
Voir tarif de convention.
La télé-expertise est un acte de télémédecine qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de solliciter à distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en charge d'un patient.
Pour faire l’objet d’un remboursement par l’assurance maladie obligatoire, la télé-expertise doit remplir certaines conditions, notamment de recueillir l’accord du patient.
La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient.
Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes, ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients.
La télémédecine englobe notamment les actes de téléconsultation, les actes de télé-expertise et les actes de télésurveillance médicale.
Système d’échange informatique d’informations entre l’Assurance Maladie Obligatoire, ou un professionnel de santé et l’organisme complémentaire santé qui dispense le patient d’envoyer ses feuilles de soins papier par courrier pour ses remboursements. Ces échanges diminuent les délais de règlement.
C'est la différence entre la Base de Remboursement de l’AMO et le montant remboursé par ce dernier.
N'entrent pas en compte dans le calcul de cette différence : la participation forfaitaire de 1 euro par acte médical, les franchises sur les médicaments, honoraires paramédicaux et transport, la majoration de la participation de l'assuré lorsque l'acte est réalisé hors parcours de soins coordonnés.
Système de paiement qui évite à l’assuré de faire l'avance des frais de santé. Ces derniers sont payés directement par l’Assurance Maladie Obligatoire et/ou complémentaire aux professionnels de santé.
Union du Maghreb Arabe regroupant l'Algérie, La Lybie, Le Maroc et La Mauritanie.
Les catégories des verres, quel que soit l’équipement, sont définies réglementairement de la manière suivante :
Catégorie A (verres simples) :
- Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre ? 6,00 et + 6,00 dioptries.
- Verres unifocaux sphéro?cylindriques dont la sphère est comprise entre ? 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries.
- Verres unifocaux sphéro?cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.
Catégorie B : Équipement comportant un verre mentionné au A et un verre mentionné au C.
Catégorie C (verres complexes) :
- Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de ? 6,00 à + 6,00 dioptries.
- Verres unifocaux sphéro?cylindriques dont la sphère est comprise entre ? 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries.
- Verres unifocaux sphéro?cylindriques dont la sphère est inférieure à ? 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie.
- Verres unifocaux sphéro?cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est supérieure à 6,00 dioptries.
- Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre ? 4,00 et + 4,00 dioptries.
- Verres multifocaux ou progressifs sphéro?cylindriques dont la sphère est comprise entre ? 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries.
- Verres multifocaux ou progressifs sphéro?cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
Catégorie D : Équipement comportant un verre mentionné au A et un verre mentionné au F
Catégorie E : Équipement comportant un verre mentionné au C et un verre mentionné au F
Catégorie F (verres hypercomplexes) :
- Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de ? 4,00 à + 4,00 dioptries.
- Verres multifocaux ou progressifs sphéro?cylindriques dont la sphère est comprise entre ? 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries.
- Verres multifocaux ou progressifs sphéro?cylindriques dont la sphère est inférieure à ? 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie.
- Verres multifocaux ou progressifs sphéro?cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est supérieure à 8,00 dioptries.
Lorsque l'équipement est composé de verres différents appartenant à une même catégorie A, C ou F définies ci?dessus, les montants minimum et maximum de prise en charge des frais exposés par l'assuré pour l'équipement sont ceux afférents à cette catégorie.
Les équipements de verres de catégories B, D et E sont notés « équipements mixtes ». Selon la formule de garantie souscrite un remboursement spécifique peut être prévu.
Retrouvez les montants minima et maxima de prise en charge des équipements dans le cadre d’un contrat responsable.
(Voir également Renouvellement des équipements d’optique médicale)